Serebral anevrizma, beyin damarlarında duvar zayıflığına bağlı olarak gelişen ve rüptür halinde subaraknoid kanama ile hayatı tehdit eden bir tabloya yol açan balonumsu genişlemedir. Rüptüre serebral anevrizmaya bağlı subaraknoid kanamaların yaklaşık %25'inin ilk tıbbi değerlendirmede yanlış tanı aldığı veya tanısının geciktiği bildirilmektedir; iyi klinik durumdaki hastalarda bu oran %38'e ulaşmaktadır. Gözden kaçırılan her subaraknoid kanama olgusunda hastaların %48'inin klinik durum kötüleşmesi ya da yeniden kanama yaşadığı, buna karşın doğru tanı konulan grupta bu oranın yalnızca %2 düzeyinde kaldığı bilinmektedir. Tanı gecikmesi davalarında yüksek tazminat tutarları raporlanmaktadır. Hanyaloğlu-Acar Hukuk Bürosu olarak sağlık hukuku deneyimimizle; ülkemizde serebral anevrizma tanı ihmali davalarının özellikle acil serviste ani şiddetli baş ağrısının yeterince araştırılmadığı ve BT bulgusuna rağmen lomber ponksiyonun yapılmadığı durumlarda yargıya taşındığını gözlemlemekteyiz.

Bu davaların hukuki açıdan belirleyici özelliği, klinik tablonun net bir uyarı işareti vermesine karşın standart diagnostik protokolün uygulanmamasıdır.

Tanı İhmalinin Klinik Mekanizmaları

Serebral anevrizma tanı gecikmesi, birbiriyle bağlantılı iki klinik senaryoda yoğunlaşmaktadır.

Birincisi, ani başlayan ve kısa sürede maksimum şiddetine ulaşan, hastanın "hayatının en şiddetli baş ağrısı" olarak tanımladığı thunderclap (gök gürültüsü) baş ağrısının tanısal açıdan yeterince değerlendirilmemesidir. Bu baş ağrısı tipi, subaraknoid kanama ya da anevrizma rüptürünün klasik sunumudur. Gözden kaçırılan subaraknoid kanama olgularının %73'ünde yapılan hatanın, tanıyı akla getirmemek ve beyin bilgisayarlı tomografisi (BT) talep etmemek olduğu saptanmıştır. Söz konusu baş ağrısının gerilim tipi baş ağrısı, migren ya da hipertansiyon ile ilişkilendirilerek hastanın taburcu edilmesi, başlıca ihmal senaryosunu oluşturmaktadır.

İkincisi, sentinel kanama (uyarı kanaması) olgularının gözden kaçırılmasıdır. Büyük rüptürden günler veya haftalar önce ortaya çıkan küçük çaplı sentinel kanama, orta şiddette ani baş ağrısı ve kısa süreli bilinç kaybı gibi görece silik bulgularla başvurabilmektedir. Bu uyarı kanamasının tanınmaması, hastanın büyük rüptüre karşı savunmasız bırakılması anlamına gelmektedir.

BT ve Lomber Ponksiyon Protokolü

Serebral anevrizma tanısında standart protokolün hukuki önemi büyüktür. Beyin BT'sinin subaraknoid kanamayı saptamadaki duyarlılığı, semptom başlangıcından sonraki ilk 6-12 saat içinde %100'e yakındır; ancak üçüncü günde %75'e, beşinci günden sonra %50-60'a gerilmektedir. Bu nedenle BT'nin tanı için yeterli sayılıp sayılamayacağı, başvuru zamanlamasına göre değişmektedir.

Klinik şüphenin sürdüğü durumlarda BT sonucu negatif olsa dahi lomber ponksiyon (bel suyu alınması) yapılması standart bakımın bir gereğidir. Lomber ponksiyonun subaraknoid kanama tanısındaki duyarlılığı %93, özgüllüğü ise %95 olarak bildirilmektedir; negatif BT'ye rağmen hastaların %12'sinde lomber ponksiyonda ksantokromi (sarımsı beyin omurilik sıvısı) saptanmaktadır. Dolayısıyla negatif BT, lomber ponksiyon yapılmamasının gerekçesi değildir.

H&A hukuk bürosu olarak deneyimlerimize göre acil serviste thunderclap baş ağrısı ile başvuran ve BT çekilen ancak lomber ponksiyon yapılmadan taburcu edilen hastalarda, ardından gelişen büyük subaraknoid kanamaya dayalı davalarda, savunma pozisyonu en ağır biçimde zayıflamaktadır.

Tespit Edilen Anevrizmanın Bildirilmemesi

Serebral anevrizma davalarında bir diğer kritik ihmal türü, görüntülemede saptanan anevrizmanın hastaya bildirilmemesi ve nöroşirurji konsültasyonuna yönlendirilmemesidir. Raporlanan davalarda radyolojik tetkikte teyit edilen anevrizma bulgusunun ilgili doktorlar tarafından hastaya iletilmediği ve nöroşirurji uzmanına sevk edilmediği, bir yıl sonra anevrizma rüptür ederek hastada kalıcı nörolojik hasar geliştiği görülmektedir. Bu senaryoda tazminat tutarı son derece yüksek gerçekleşebilmekte; hasar açık ve doğrudan olduğundan nedensellik bağı bilirkişi sürecinde kolaylıkla kurulabilmektedir.

Türk Hukukunda Değerlendirme Çerçevesi

Yargıtay, serebral anevrizma tanı ihmali davalarında bilirkişi değerlendirmesinden birkaç temel soruya yanıt beklenmektedir: thunderclap baş ağrısı ile başvuran hastada BT'nin zamanında talep edilip edilmediği, negatif BT sonrasında klinik şüphe varlığında lomber ponksiyonun yapılıp yapılmadığı, görüntülemede saptanan anevrizmanın hastaya bildirilip bildirilmediği ve nöroşirurji konsültasyonunun gecikmeksizin sağlanıp sağlanmadığı.

Yüksek yargıda, acil serviste değerlendirilen hastanın başvuru şikayeti ile tanısal süreç arasındaki protokol uygunluğu öncelikli değerlendirme konusunu oluşturmaktadır. Uluslararası ve Türk nöroloji/nöroşirurji rehberlerinin öngördüğü standart protokol (BT → gerektiğinde lomber ponksiyon → anjiyografi veya BT anjiyografi), bilirkişi değerlendirmesinin referans çerçevesini belirlemektedir.

Aydınlatılmış onam yükümlülüğü, tespit edilen ancak henüz rüptür etmemiş anevrizmalarda özellikle önem kazanmaktadır. Rüptür riski, cerrahi veya endovasküler tedavi seçenekleri ile tedavisiz izlemenin riskleri ve yararları konusunda hastanın kapsamlı biçimde bilgilendirilmesi ve bu bilgilendirmenin belgelenmesi beklenmektedir.

Sonuç

Ne ani şiddetli baş ağrısının her olgusunun serebral anevrizma kaynaklı olduğu varsayılabilir ne de negatif BT sonucunun her durumda yeterli değerlendirme anlamına geldiği ileri sürülebilir. Hukuki değerlendirme; thunderclap baş ağrısının tanısal protokole uygun biçimde araştırılıp araştırılmadığına, klinik şüphenin devam ettiği durumda lomber ponksiyonun yapılıp yapılmadığına, saptanan anevrizmanın hastaya bildirilip bildirilmediğine ve nöroşirurji konsültasyonunun gecikmeksizin sağlanıp sağlanmadığına dayanmaktadır.

Hanyaloğlu Acar Hukuk Bürosu, serebral anevrizma tanı ihmali davalarında avukatlık ve hukuki danışmanlık sunmakta; adli tıp bilirkişiliği, tıbbi belge analizi ve yargısal süreç yönetimi alanlarında destek sağlamaktadır.

​

İLGİLİ MAKALELER

Beyin Tümörü Tanı Gecikmesi
Bakteriyel Menenjit Tanı ve Tedavi Gecikmesi

Karotid Arter Hastaligi Tanı Gecikmesi