Bu yazı linkteki Pulmoner Emboli makalesinden farklıdır.  Pulmoner Emboli makalesi tanı/tedavi gecikmesine odaklanmakta; bu DVT makalesi ise hastalık oluşmadan önceki koruyucu adımın — profilaksinin — ihmal edilmesini incelemekte ve farklı sorumluluk alanları ve farklı hukuki savunma argümanları sunmaktadır.

Derin ven trombozu (DVT), alt ekstremite derin venlerinde pıhtı oluşumu sonucu gelişen ve tedavi edilmediğinde pulmoner emboliye yol açarak yaşamı tehdit edebilen bir klinik tablodur. Venöz tromboembolizm (VTE) — DVT ve pulmoner embolinin birlikte ifade edildiği kavram —yaklaşık hastane içi ölümlerin %10'unu pulmoner emboli oluşturmaktadır. Cerrahi sonrası VTE, toplumda gözlenen tüm VTE olgularının yaklaşık %25'ini temsil etmektedir. Hanyaloğlu-Acar Hukuk Bürosu olarak otuz yılı aşkın sağlık hukuku deneyimimizle; DVT profilaksi ihmali davalarının, hastane kaynaklı malpraktis iddialarının en önlenebilir ve bu nedenle hukuki açıdan en zorlu kategorilerinden birini oluşturduğunu gözlemlemekteyiz.

Kritik olan husus şudur: DVT büyük ölçüde önlenebilir bir komplikasyondur. Güncel rehberler, cerrahi ve dahili hastalarda VTE risk değerlendirmesi yapılmasını ve uygun profilaksi uygulanmasını standart bakım olarak öngörmektedir. Buna rağmen araştırmalar, hastaneye yatan hastaların yalnızca %50'sinden azına DVT profilaksisi uygulandığını ortaya koymaktadır. Bu tedavi boşluğu, hem hasta güvenliği hem de hukuki sorumluluk açısından ciddi bir sorun teşkil etmektedir.

DVT Profilaksi İhmali Nasıl Oluşur?

DVT profilaksi ihmali, klinik pratikte birkaç farklı biçimde karşımıza çıkmaktadır. Risk değerlendirmesinin hiç yapılmaması en temel ihmal biçimidir. Hastaneye kabul edilen her hastada VTE risk değerlendirmesi yapılması uluslararası ve ulusal rehberler tarafından zorunlu kılınmaktadır. Caprini skoru, Padua skoru ve diğer yapılandırılmış risk değerlendirme araçları bu amaçla geliştirilmiştir. Risk değerlendirmesi yapılmaması veya belgelenmemesi, malpraktis davalarında standart bakımdan sapmanın doğrudan kanıtı olarak değerlendirilmektedir.

İkinci ihmal türü, risk değerlendirmesinin yapılmasına rağmen uygun profilaksinin başlatılmamasıdır. Yüksek riskli hasta kategorisinde — majör cerrahi sonrası, aktif kanser, uzun süreli immobilizasyon, daha önce VTE öyküsü — farmakolojik profilaksi (düşük molekül ağırlıklı heparin, unfraksiyone heparin veya doğrudan oral antikoagülanlar) ile mekanik profilaksinin (gradüel kompresyon çorapları, intermittant pnömatik kompresyon cihazları) birlikte uygulanması önerilmektedir. Amerikan Hematoloji Derneği (ASH) rehberi, majör cerrahi geçiren hastalarda kombine profilaksiyi tek başına farmakolojik profilaksiye tercih etmektedir.

Üçüncü senaryo, profilaksinin başlatılmasına rağmen yetersiz süre veya dozda uygulanmasıdır. Ortopedik cerrahi sonrası profilaksinin 10-14 gün yerine 35 güne uzatılmasının semptomatik VTE'yi anlamlı biçimde azalttığı ve proksimal DVT riskini %75'e kadar düşürdüğü gösterilmiştir. Profilaksinin erken kesilmesi veya taburculuk sonrası devam ettirilmemesi, ayrı bir ihmal gerekçesi oluşturmaktadır.

Dördüncü ihmal biçimi ise verilen profilaksi emrinin hemşirelik ekibi tarafından uygulanmamasıdır. Doktor order (hekim emri) verilmesine rağmen antikoagülan tedavinin saatlerce veya günlerce başlatılmaması; hemşirelik bakımı ve hastane yönetimi düzeyinde bağımsız bir sorumluluk alanı oluşturmaktadır.

Kimler Yüksek Risk Altındadır?

DVT profilaksi ihmali davalarında risk faktörlerinin varlığı hukuki değerlendirmenin merkezinde yer almaktadır. Yüksek riskli hasta grupları arasında majör ortopedik cerrahi (kalça veya diz protezi, kalça kırığı) geçiren hastalar, majör abdominal veya pelvik cerrahi sonrası hastalar, aktif kanser tanısı olan hastalar, yoğun bakım ünitesinde yatan hastalar, uzun süreli immobilize hastalar (inme, spinal kord yaralanması), daha önce DVT veya pulmoner emboli öyküsü bulunan hastalar ve oral kontraseptif veya hormon replasman tedavisi kullanan hastalar yer almaktadır.

Bu risk faktörlerinin kayıtlarda mevcut olmasına rağmen profilaksi uygulanmaması, malpraktis davalarında savunmayı son derece güçleştiren bir olgudur. H&A hukuk bürosu olarak deneyimlerimize göre hasta dosyasında risk faktörlerinin belgelenmiş olması ancak profilaksi emrinin bulunmaması, ihmalin açık kanıtlarından birini teşkil etmektedir.

VTE Profilaksi Rehberleri ve Standart Bakım

Türkiye'de Ulusal Venöz Tromboembolizm Profilaksi ve Tedavi Kılavuzu ile uluslararası rehberler (CHEST, ASH, NICE) VTE profilaksisinin temel çerçevesini belirlemektedir. Bu rehberler; hastaneye yatışta VTE risk değerlendirmesinin yapılması ve belgelenmesini, risk düzeyine göre mekanik ve/veya farmakolojik profilaksi uygulanmasını, cerrahi sonrası profilaksinin uygun süre devam ettirilmesini, taburculuk sonrası yüksek riskli hastalarda uzatılmış profilaksi değerlendirilmesini ve kanama riski yüksek hastalarda mekanik profilaksi tercih edilmesini öngörmektedir.

Bu rehberler, hekimin özen borcunun değerlendirilmesinde nesnel referans noktaları olarak işlev görmektedir. Rehberlere uyumsuzluk, doğrudan standart bakımdan sapma olarak ele alınabilmektedir.

Tanı Gecikmesinden Farklı Bir Sorumluluk Alanı

DVT profilaksi ihmali, diğer malpraktis türlerinden önemli bir farkla ayrılmaktadır: burada sorun tanı koyamamak değil, bilinen bir riski önlememektir. Profilaksi, hastalık oluşmadan önceki koruyucu adımdır. Bu nedenle profilaksi ihmali davaları, diğer tanı gecikmesi davalarından hukuki açıdan daha güçlü bir konumdadır; çünkü riskin öngörülebilirliği ve önlenebilirliği açıkça ortaya konulabilmektedir.

Malpraktis davalarının incelendiği geniş kapsamlı bir çalışmada, DVT/PE davalarında en sık ileri sürülen ihmal gerekçesinin "profilaktik antikoagülasyon verilmemesi" olduğu, dava konusu hastaların %80'inde sonucun ölüm olduğu ve "tanı koyamama ve tedavi edememe" iddiasının davaların %62'sinde temel dayanak oluşturduğu saptanmıştır.

Hekim Savunmasında Öne Çıkan Argümanlar

DVT profilaksi ihmali davalarında hekim savunmasının temel dayanakları şöyle özetlenebilir: hastanın kanama riski nedeniyle farmakolojik profilaksinin kontrendike olduğu ve bu değerlendirmenin belgelendiği, mekanik profilaksinin uygulandığı ve belgelendiği, risk değerlendirmesinin yapıldığı ve hastanın düşük riskli kategoride değerlendirildiği ve VTE'nin profilaksiye rağmen gelişebileceği (profilaksinin %100 koruyucu olmadığı).

Ancak risk değerlendirmesinin hiç yapılmaması veya belgelenmemesi, yüksek riskli hastada hiçbir profilaksi yönteminin uygulanmaması veya hekim emrinin hemşirelik ekibi tarafından uygulanmamasının hastane yönetimi tarafından denetlenmemesi; savunma pozisyonunu önemli ölçüde zayıflatmaktadır.

Türk Hukukunda Değerlendirme Çerçevesi

Yargıtay, DVT profilaksi ihmali davalarında bilirkişi raporlarından tıbbi standarda uygunluğun, somut kusur tespitinin, komplikasyon-ihmal ayrımının bilimsel gerekçelendirmesinin ve nedensellik bağının açıkça ortaya konulmasını aramaktadır. Tecrübeli bir uzman hekim standardı ölçüt alınmakta; Doktor, hastanın risk faktörlerini değerlendirerek zamanında uygun profilaksiyi başlatmışsa ve takip protokolünü uygulamışsa, buna rağmen gelişen VTE'den hukuken sorumlu tutulamaz.

DVT profilaksi ihmali davalarında sorumluluk zinciri genellikle birden fazla aktörü kapsamaktadır: ameliyatı yapan cerrah, yatan hasta Doktoru, hemşirelik ekibi ve hastane yönetimi. Yüksek yargıda: profilaksi emrinin verilmemesi hekim sorumluluğu, verilen emrin uygulanmaması hemşirelik ve hastane yönetimi sorumluluğu olarak ayrı ayrı değerlendirilmektedir.

Aydınlatılmış onam yükümlülüğü, profilaksi sürecinde de geçerlidir. Hekimin, hastaya VTE riskini, önerilen profilaksi yöntemlerinin yararları ve riskleri hakkında bilgi vermesi, profilaksiyi reddeden hastanın olası sonuçlar konusunda bilgilendirilmesi ve bu reddin belgelenmesi beklenmektedir.

Sonuç

Derin ven trombozu profilaksi ihmali, hastane kaynaklı malpraktis iddialarının en önlenebilir ve bu nedenle hukuki açıdan en zor kategorilerinden biridir. Ne her postoperatif DVT olgusunun otomatik olarak ihmal anlamına geldiği ileri sürülebilir ne de profilaksinin uygulanmaması hukuki açıdan kabul edilebilir. Hukuki değerlendirme; VTE risk değerlendirmesinin yapılıp belgelenip belgelenmediğine, risk düzeyine uygun profilaksinin zamanında başlatılıp başlatılmadığına, profilaksinin yeterli süre ve dozda uygulanıp uygulanmadığına ve hasta bilgilendirme yükümlülüğünün yerine getirilip getirilmediğine dayanmaktadır.

Hanyaloğlu Acar Hukuk Bürosu, DVT profilaksi ihmali ve venöz tromboembolizm davalarında avukatlık ve hukuki danışmanlık sunmakta; adli tıp bilirkişiliği, tıbbi belge analizi ve yargısal süreç yönetimi alanlarında multidisipliner destek sağlamaktadır.

​

İLGİLİ MAKALELER

Akciger Embolisi Tani/Tedavi Gecikmesi

Karotid Arter Hastaligi Tani Gecikmesi

Miyokard Enfarktusu Tani Gecikmesii

​