Pulmoner emboli (PE), akciğer arterlerinin genellikle bacak derin venlerinden kopan pıhtıyla tıkanması sonucu gelişen, hızlı tanı ve tedavi gerektiren acil bir klinik tablodur. Tedavi edilmediğinde mortalite oranı %30'a ulaşırken, zamanında tanı konulup uygun antikoagülan tedavi başlandığında bu oran %2 lere düşmektedir. Bu dramatik fark, pulmoner embolide tanı gecikmesini hem tıbbi hem hukuki açıdan en kritik alanlardan biri haline getirmektedir. Hanyaloğlu-Acar Hukuk Bürosu olarak  sağlık hukuku deneyimimizde; pulmoner emboli tanı gecikmesine dayalı davaların acil servis ve postoperatif bakım kaynaklı malpraktis iddialarının en ağır sonuçlu grubu arasında yer aldığını gözlemlemekteyiz.

Araştırmalar, acil servis başvurularında pulmoner emboli olgularının %27,5'ine başlangıçta yanlış tanı konulduğunu, yatan hasta ortamında ise bu oranın %53 yükseldiğini ortaya koymaktadır. Malpraktis davalarının %62'sinde temel iddia "tanı koyamama ve tedavi edememe" olup, dava konusu edilen hastaların ezici çoğunluğunda maalesef sonuç ölümdür.

Tanı Gecikmesi Nasıl Oluşur?

Pulmoner embolide tanı gecikmesinin temel nedeni, semptomların nonspesifik olması ve birçok farklı klinik tabloyla örtüşmesidir. En yaygın semptomlar olan ani başlayan nefes darlığı, plöretik göğüs ağrısı ve taşikardi; panik atak, pnömoni, kostokondrit, akut koroner sendrom ve astım alevlenmesi gibi daha sık görülen durumlarla karıştırılabilmektedir.

İkinci kritik gecikme noktası, risk faktörlerinin yeterince değerlendirilmemesidir. Uzun süreli hareketsizlik (uzun uçuş, yatak istirahati), yakın zamanda geçirilmiş cerrahi, aktif kanser, oral kontraseptif veya hormon replasman tedavisi kullanımı, obezite, gebelik ve puerperium ile daha önce geçirilmiş venöz tromboembolizm öyküsü; pulmoner embolinin bilinen başlıca risk faktörleridir. Bu risk faktörlerinin klinik değerlendirmede gözetilmemesi, malpraktis davalarının güçlü dayanaklarından birini oluşturmaktadır.

Üçüncü senaryo, postoperatif dönemde profilaksinin ihmal edilmesidir. Cerrahi sonrası venöz tromboembolizm (VTE) profilaksisinin uygulanmaması veya yetersiz dozda uygulanması, pulmoner emboliye zemin hazırlayan bağımsız bir ihmal gerekçesi olarak değerlendirilmektedir. Bu durum, tanı gecikmesinden farklı bir sorumluluk alanı oluşturmaktadır.

Klinik Karar Kuralları: Wells Skoru ve D-Dimer

Pulmoner emboli tanısında uluslararası rehberlerin önerdiği sistematik yaklaşım, klinik olasılık değerlendirmesi ile başlamaktadır. Wells skoru, bu değerlendirmede en yaygın kullanılan araçtır. Skor, klinik DVT bulguları, kalp hızı, yakın zamanda cerrahi veya immobilizasyon, daha önce DVT/PE öyküsü, hemoptizi, aktif kanser ve PE'nin alternatif tanılardan daha olası olup olmadığı parametrelerini içermektedir.

Wells skoru 4 ve altında ise "PE olası değil" kategorisinde değerlendirilerek D-dimer testi ile tanı dışlanabilmektedir. D-dimer düzeyinin negatif olması durumunda ileri görüntüleme yapılmaksızın PE güvenle dışlanabilir. Ancak klinik olasılığın orta veya yüksek olduğu durumlarda, D-dimer düzeyinden bağımsız olarak BT pulmoner anjiyografi (BTPA) ile kesin tanısal değerlendirme yapılması standart bakım ölçütü olarak kabul edilmektedir.

Hukuki değerlendirmede, klinik olasılık skorlaması yapılmadan semptomların iyi huylu nedenlere bağlanması veya D-dimer negatifliğine rağmen klinik şüphenin yüksek olduğu olgularda görüntüleme yapılmaması, hukukta standart bakımdan sapma olarak ele alınmaktadır.

Acil Serviste Tanısal Tuzaklar

Pulmoner emboli, acil servis malpraktis davalarında en sık dava konusu edilen tanılardan biridir. Acil serviste tanı gecikmesinin en yaygın nedenleri arasında genç ve sağlıklı görünen hastalarda PE'nin ayırıcı tanıda düşünülmemesi, göğüs ağrısının doğrudan kardiyak veya musküloskeletal nedene bağlanması, nefes darlığının astım veya anksiyete ile açıklanması, taşikardinin ağrı veya anksiyeteye atfedilmesi ve hastanın acil servisten taburcu edildikten kısa süre sonra kötüleşmesi yer almaktadır.

H&A hukuk bürosu olarak deneyimlerimize göre acil servisten taburculuk sonrası 24-72 saat içinde gelişen ani kötüleşme ve ölüm olguları, pulmoner emboli davalarının en ağır tazminat kalemleri arasında yer almaktadır.

Tanı Gecikmesinin Sonuçları

Pulmoner embolide tanı gecikmesinin sonuçları doğrudan yaşamı tehdit edicidir. Masif PE'de hemodinamik instabilite ve kardiyak arrest riski, tekrarlayan embolizasyon nedeniyle kronik pulmoner hipertansiyon gelişimi, sağ ventrikül yetmezliği ve kalıcı kardiyak hasar ile hipoksik beyin hasarı veya ölüm olası sonuçlar arasındadır. Tedavi edilmeyen PE'de mortalite oranının %30'a ulaşması, tanı ve tedavi gecikmesinin doğrudan nedensellik bağını güçlü kılan en önemli istatistiktir.

Hekim Savunmasında Öne Çıkan Argümanlar

Pulmoner emboli tanı gecikmesi davalarında hekim savunmasının temel dayanakları şöyle özetlenebilir: semptomların nonspesifik olduğu ve PE'den çok daha sık görülen klinik tablolarla örtüştüğü, klinik olasılık skorlamasına uygun biçimde hareket edildiği ve belgelendiği, D-dimer testinin negatif olduğu ve rehber önerileri doğrultusunda görüntüleme yapılmadığı ve hastanın başvuru anındaki vital bulgularının stabil olduğu.

Ancak risk faktörlerinin varlığına rağmen Wells skorlaması yapılmaması, klinik şüphenin yüksek olduğu olgularda D-dimer negatifliğine güvenilerek BTPA yapılmaması veya taburculuk sonrası kötüleşme ihtimaline karşı yeterli hasta eğitimi verilmemesi; hukuki savunma pozisyonunu önemli ölçüde zayıflatmaktadır.

Türk Hukukunda Değerlendirme Çerçevesi

Yargıtay, pulmoner emboli tanı ve tedavi gecikmesi davalarında bilirkişi raporlarından tıbbi standarda uygunluğun, somut kusur tespitinin, komplikasyon-ihmal ayrımının bilimsel gerekçelendirmesinin ve nedensellik bağının açıkça ortaya konulmasını aramaktadır. Tecrübeli bir uzman hekim standardı ölçüt alınmakta; Doktor, hastanın risk faktörlerini ve klinik bulgularını değerlendirerek zamanında gerekli tetkikleri istemişse ve uygun tedavi protokolünü başlatmışsa, buna rağmen gelişen olumsuz sonuçlardan hukuken sorumlu tutulamaz.

Pulmoner emboli davalarında sorumluluk zinciri genellikle birden fazla sağlık profesyonelini kapsamaktadır: acil servis Doktoru, cerrah (postoperatif olgularda), göğüs hastalıkları uzmanı ve hemşirelik ekibi. Yüksek yargıda: her bir sağlık profesyonelinin kendi sorumluluk alanı içinde standart bakım ölçütlerine uyup uymadığı ayrı ayrı değerlendirilmektedir.

Aydınlatılmış onam yükümlülüğü ve hasta bilgilendirme, özellikle taburculuk sürecinde kritik önem taşımaktadır. Hastanın hangi semptomların acil başvuru gerektirdiği konusunda bilgilendirilmesi ve bu bilgilendirmenin belgelenmesi beklenmektedir.

Sonuç

Pulmoner embolide tanı ve tedavi gecikmesi, yüksek mortalite oranı nedeniyle tıbbi ve hukuki açıdan en ağır sonuçlu malpraktis alanlarından biridir. Ne her nonspesifik göğüs ağrısı ve nefes darlığı olgusunun doğrudan PE şüphesiyle değerlendirilmesi klinik olarak gerçekçidir ne de risk faktörlerinin ve klinik bulguların sistematik biçimde değerlendirilmemesi hukuki açıdan kabul edilebilir. Hukuki değerlendirme;

• klinik olasılık skorlamasının uygulanıp uygulanmadığına,

• D-dimer ve görüntüleme endikasyonunun zamanında değerlendirilip değerlendirilmediğine,

• postoperatif VTE profilaksisinin uygun biçimde yapılıp yapılmadığına

• hasta bilgilendirme yükümlülüğünün yerine getirilip getirilmediğine

dayanmaktadır.

Hanyaloğlu Acar Hukuk Bürosu, pulmoner emboli tanı ve tedavi gecikmesi davalarında avukatlık ve hukuki danışmanlık sunmakta; adli tıp bilirkişiliği, tıbbi belge analizi ve yargısal süreç yönetimi alanlarında destek sağlamaktadır.

 

İLGİLİ MAKALELER

Derin Ven Trombozu Profilaksi Ihmali
Karotid Arter Hastaligi Tani Gecikmesi
Sepsis Tani ve Tedavi Gecikmesi

​