Akut miyokard enfarktüsü (kalp krizi), koroner arterlerin tıkanması sonucu kalp kasının iskemiye uğraması ve nekroza ilerlemesidir. Acil servise göğüs ağrısıyla başvuran hastaların yaklaşık %2-8'inde akut koroner sendrom tanısının atlandığı veya geciktiği, yanlış tanı konulan hastalarda ölüm riskinin neredeyse iki katına çıktığı bildirilmektedir. Malpraktis davalarının incelenmesinde, miyokard enfarktüsü tanı gecikmesi iddialarının acil servis kaynaklı en yüksek tazminat kalemlerinden birini oluşturduğu ve yüksek uzlaşma tutarlarının raporlandığı görülmektedir. Hanyaloğlu-Acar Hukuk Bürosu olarak sağlık hukuku alanındaki deneyimimizle; ülkemizde akut koroner sendrom davalarının, özellikle atipik semptom gösteren hasta gruplarında tanı gecikmesi bağlamında giderek daha fazla karşılaşılan bir malpraktis alanı olduğunu gözlemlemekteyiz.

Bu davaların hukuki açıdan en kritik özelliği, miyokard enfarktüsünün zamanla yarışan bir acil olması ve tanı ile tedavideki her saat gecikmesinin kalp kası hasarını artırarak kalıcı sonuçlara yol açmasıdır. "Zaman kas demektir" ilkesi, hem klinik hem hukuki değerlendirmenin temelini oluşturmaktadır.

Tanı Gecikmesi Nasıl Oluşur?

Miyokard enfarktüsü tanı gecikmesi, klinik pratikte birkaç farklı biçimde karşımıza çıkmaktadır. En sık görülen senaryo, hastanın acil servise göğüs ağrısı veya eşdeğer semptomlarla başvurması, ilk EKG ve troponin değerlerinin normal veya sınırda bulunması nedeniyle hastanın erken taburcu edilmesi ve ardından saatler veya günler içinde geniş miyokard enfarktüsü gelişmesidir.

İlk EKG'nin normal olması, akut koroner sendromu dışlamaz. STEMI dışı miyokard enfarktüslerinde (NSTEMI) ve kararsız anjina olgularında EKG bulguları başlangıçta silik veya nonspesifik olabilmektedir. Bu nedenle seri EKG takibi ve troponin ölçümlerinin tekrarlanması, standart bakımın zorunlu unsurudur. İlk negatif sonuçlara dayanarak hastayı taburcu etmek, malpraktis davalarının en sık karşılaşılan temelidir.

İkinci ihmal türü, troponin yükselmesi saptanmasına rağmen acil kardiyoloji konsültasyonunun veya koroner anjiyografinin geciktirilmesidir. NSTEMI olgularında gecikmiş anjiyografinin total koroner oklüzyon saptanma oranını artırdığı ve mortalitenin iki katına çıktığı bildirilmektedir.

Üçüncü senaryo, STEMI tanısı konmasına rağmen reperfüzyon tedavisinin — primer perkütan koroner girişim (PKG) veya trombolitik tedavi — zamanında başlatılamamasıdır. Uluslararası rehberler, STEMI'de kapı-balon süresinin 90 dakikayı, kapı-iğne süresinin ise 30 dakikayı geçmemesini öngörmektedir. Bu sürelerin aşılması, her dakika artan miyokard hasarıyla doğrudan ilişkilidir ve hukuki değerlendirmede nesnel bir standart bakım ölçütü olarak işlev görmektedir.

Kadın Hastalarda ve Atipik Tablolarda Tanısal Tuzaklar

Miyokard enfarktüsü davalarında dikkat çekici bir örüntü, kadın hastalarda tanı gecikmesinin erkeklere kıyasla anlamlı biçimde daha sık yaşanmasıdır. Kadın hastalarda klasik göğüs ağrısı yerine nefes darlığı, bulantı, sırt veya çene ağrısı, aşırı yorgunluk gibi atipik semptomlar ön planda olabilmektedir. Araştırmalar, kadın hastalarda ilk EKG'ye kadar geçen ortalama sürenin 53 dakikaya ulaştığını, zamanında koroner girişim uygulanma oranının erkeklere göre daha düşük olduğunu ve bazal troponin düzeylerinin kadınlarda daha düşük olması nedeniyle standart eşik değerlerle gizli enfarktüslerin atlanabildiğini ortaya koymaktadır.

Benzer tanısal güçlükler genç hastalar, diyabetik nöropati nedeniyle ağrı duyusu azalmış hastalar ve psikiyatrik öyküsü olan hastalarda da yaşanmaktadır. Ancak atipik prezentasyon, tanı gecikmesinin hukuki gerekçesi olarak kabul edilmemektedir; aksine, bu hasta gruplarında yüksek klinik şüphe ile yaklaşılması beklenmektedir.

Hekim Savunmasında Öne Çıkan Argümanlar

Miyokard enfarktüsü tanı gecikmesi davalarında hekim savunmasının temel dayanakları şöyle özetlenebilir: hastanın başvuru anında tipik göğüs ağrısı tanımlamadığı ve semptomların nonkardiyak nedenlerle açıklanabileceği, ilk EKG ve troponin değerlerinin normal sınırlarda olduğu, hastanın genç yaşta ve düşük kardiyovasküler risk profilinde olduğu ve tanısal belirsizlik ortamında klinik yargılamanın makul sınırlar içinde kullanıldığı.

Ancak göğüs ağrısı veya eşdeğer semptomlarla başvuran hastada seri EKG ve troponin takibinin yapılmaması, troponin yükselmesine rağmen kardiyoloji konsültasyonunun gecikmesi veya STEMI tanısında kapı-balon süresinin aşılması; savunma pozisyonunu önemli ölçüde zayıflatmaktadır. H&A hukuk bürosu olarak deneyimlerimize göre özellikle kadın hastalarda atipik semptomların "anksiyete" veya "kas-iskelet ağrısı" olarak değerlendirilip taburcu edilmesi ve saatler içinde geniş enfarktüs gelişmesi, en yüksek tazminat kalemleri arasında yer almaktadır.

Türk Hukukunda Değerlendirme Çerçevesi

Yargıtay, miyokard enfarktüsü tanı gecikmesi davalarında bilirkişi raporlarından tıbbi standarda uygunluğun, somut kusur tespitinin, komplikasyon-ihmal ayrımının bilimsel gerekçelendirmesinin ve nedensellik bağının açıkça ortaya konulmasını aramaktadır. Tecrübeli bir uzman hekim standardı ölçüt alınmakta; Doktor, hastanın semptomlarını ve risk faktörlerini değerlendirerek zamanında gerekli tetkikleri istemişse ve uygun tedavi protokolünü uygulamışsa, buna rağmen gelişen olumsuz sonuçlardan hukuken sorumlu tutulamaz.

Akut koroner sendrom davalarında sorumluluk zinciri genellikle birden fazla sağlık profesyonelini kapsamaktadır: acil servis Doktoru, kardiyoloji uzmanı, anjiyografi laboratuvarı ekibi ve hemşirelik personeli. Yüksek yargıda: her bir hekimin kendi sorumluluk alanı içinde standart bakım ölçütlerine uyup uymadığı ayrı ayrı değerlendirilmektedir. Özellikle kapı-balon ve kapı-iğne süreleri, nesnel ve ölçülebilir kriterler olarak bilirkişi değerlendirmesinin merkezinde yer almaktadır.

Aydınlatılmış onam yükümlülüğü, tedavi kararlarında kritik önem taşımaktadır. Koroner anjiyografi, PKG veya trombolitik tedavi gibi girişimlerin riskleri ve yararları, tedavi edilmemenin olası sonuçları ve alternatif tedavi seçenekleri hakkında hastanın kapsamlı biçimde bilgilendirilmesi ve bu bilgilendirmenin belgelenmesi beklenmektedir.

Sonuç

Miyokard enfarktüsü tanı gecikmesi, zamanla yarışan doğası nedeniyle hukuki açıdan güçlü malpraktis iddialarına zemin hazırlayan bir alandır. Ne her göğüs ağrısı olgusunun otomatik olarak ihmal anlamına geldiği ileri sürülebilir ne de seri tetkik yapılmadan hastanın taburcu edilmesi hukuki açıdan kabul edilebilir. Hukuki değerlendirme;

• EKG ve troponin takibinin standart protokole uygun biçimde yapılıp yapılmadığına,

• atipik semptomların uygun klinik şüpheyle değerlendirilip değerlendirilmediğine,

• reperfüzyon tedavisinin zamanında başlatılıp başlatılmadığına

• hasta bilgilendirme yükümlülüğünün yerine getirilip getirilmediğine

dayanmaktadır.

Hanyaloğlu Acar Hukuk Bürosu, miyokard enfarktüsü ve akut koroner sendrom davalarında avukatlık ve hukuki danışmanlık sunmakta; adli tıp bilirkişiliği, tıbbi belge analizi ve yargısal süreç yönetimi alanlarında multidisipliner destek sağlamaktadır.

​

İLGİLİ MAKALELER

• Kardiomiyopati Tanı ve Tedavi Gecikmesi

• İdiyopatik Kardiomiyopati Tanı Kriterleri 

• Karotid Arter Hastalığı Tanı Gecikmesi