Akut mezenter iskemisi, mezenterik (bağırsak besleme) damarlarının tıkanması veya kan akışının ciddi biçimde azalması sonucu bağırsak dokusunun iskemiye uğraması ve geri dönüşsüz nekroza ilerlemesidir. Klinik yanlış tanı oranının %50-60 düzeyinde seyrettiği bu tabloda genel mortalite %60-80 arasında bildirilmektedir; tanı 12 saat içinde konulduğunda mortalite %14'e gerilemekte, 24 saati aşan gecikmelerde ise %70'i aşmaktadır. Türkiye kaynaklı acil tıp literatüründe de ilk 6 saat içinde müdahale edildiğinde mortalitenin %20'nin altına indirilebileceği, 24 saati aşan gecikmelerde ise %100'e yaklaştığı vurgulanmaktadır. Hanyaloğlu-Acar Hukuk Bürosu olarak sağlık hukuku deneyimimizle; ülkemizde akut mezenter iskemisi davalarının öncelikle atriyal fibrilasyon (kalp ritim bozukluğu) ya da aterosklerotik (damar sertliği) zemini taşıyan hastalarda karın ağrısının vasküler (damarsal) bir nedene bağlanmaması ve BT anjiyografinin gecikmesiyle ortaya çıktığını gözlemlemekteyiz.

Bu davaların hukuki açıdan kritik özelliği, BT anjiyografinin hem yüksek tanısal doğruluğa sahip (%94-96 duyarlılık) hem de rutin uygulamada erişilebilir olmasıdır; dolayısıyla talep edilmemesi, standart tıbbi bakımdan açık bir sapma oluşturmaktadır.

"Fizik Muayeneyle Orantısız Ağrı": Gözden Kaçan Klinik İşaret

Akut mezenter iskemisinin tanısal açıdan en belirleyici özelliği, ağrının şiddeti ile fizik muayene bulguları arasındaki çarpıcı orantısızlıktır. Hastalar son derece şiddetli karın ağrısı tanımlarken karın muayenesi başlangıçta hafif ya da sıradan olabilmektedir. Bu tablo — "fizik muayeneyle orantısız ağrı" — akut mezenter iskemisinin klinik habercisidir ve tanıyı akla getirmeyen hekimlerde gastroenterit, gerilim karın ağrısı veya bağırsak kılavuzu (ileus) gibi benign tanılara yönlenilmektedir.

Bağırsak gangrenine ilerleme başladıktan sonra klinik tablo dramatik biçimde ağırlaşmakta; peritonit (karın zarı iltihabı), sepsis ve çoklu organ yetmezliği gelişmektedir. Bu noktada yapılacak cerrahi müdahalenin kurtarıcı değil hasar kontrol amaçlı olduğu düşünülürse, tanının gecikmesinin telafisi olmayan hukuki ve tıbbi sonuçlara yol açtığı açıktır.

Akut ve Kronik Form: Farklı İhmal Senaryoları

Akut mezenter iskemisi iki farklı klinik tabloda karşımıza çıkmaktadır ve her biri kendine özgü ihmal mekanizmaları barındırmaktadır.

Akut formda en sık etiyoloji, atriyal fibrilasyona bağlı mezenterik emboli (pıhtı) ile aterosklerotik tromboz (damar tıkanması) ve düşük kardiyak debi (kalp pompa yetersizliği) durumlarıdır. Atriyal fibrilasyonu bilinen bir hastada ani başlayan şiddetli karın ağrısında ilk değerlendirmede mezenter iskemisinin akla getirilmemesi; kardiyak kaynaklı embolik riski göz önünde bulundurmadan hareketsiz kalınması en sık ihmal senaryosunu oluşturmaktadır.

Kronik formda ise mezenterik "intestinal anjina" (bağırsak anjini) tablosu söz konusudur. Yemek sonrası ortaya çıkan karın ağrısı, kilo kaybı ve yemekten korku (sitofobia) ile seyreden bu tablonun peptik ülser, irritabl bağırsak sendromu veya malignite (kanser) olarak değerlendirilmesi nedeniyle hastalara yıllarca yanlış tanı konulabilmektedir. Raporlanan davalarda kronik mezenter iskemisi tanısının atlanarak hastanın acil servise birden fazla başvurusunun görmezden gelinmesi ve ardından akut mezenterik infarktüs (bağırsak dokusu ölümü) gelişmesi, yüksek tazminat tutarlarıyla sonuçlanan vakaları oluşturmaktadır.

Girişim Sonrası Dönem: Gözden Kaçan Risk Penceresi

Akut mezenter iskemisinin bir diğer kritik ve özel ihmal senaryosu, kardiyak kateterizasyon, aortik cerrahi veya kardiyopulmoner bypass gibi kardiyovasküler girişimlerin ardından gelişen iskemik tablodur. Bu hastalarda ameliyat sonrası dönemde ortaya çıkan karın ağrısı postoperatif ağrı ile karıştırılabilmekte; mezenterik iskemi olasılığı geç düşünülmektedir. H&A hukuk bürosu olarak deneyimlerimize göre bu hasta grubunda karın şikayetlerinin "cerrahi sonrası doğal tablo" olarak değerlendirilmesi ve BT anjiyografinin gecikmesi, savunma pozisyonunu önemli ölçüde zayıflatan bir boşluk oluşturmaktadır.

Hekim Savunmasında Öne Çıkan Argümanlar

Akut mezenter iskemisi davalarında savunmanın temel dayanakları şöyle özetlenebilir: hastalığın erken dönem semptomlarının nonspesifik niteliği ve birçok karın patolojisiyle örtüşmesi; fizik muayene bulgularının başlangıçta silik olması nedeniyle aciliyetin klinisyen tarafından kavranmasının güç olduğu; laboratuvar değerlerinin (lökositoz, laktat yükselmesi) erken evrede normal sınırlarda kalabilmesi.

Bununla birlikte atriyal fibrilasyon ya da aterosklerotik zemin gibi bilinen vasküler risk faktörleri olan hastada şiddetli karın ağrısı varlığında BT anjiyografinin talep edilmemesi; "fizik muayeneyle orantısız ağrı" uyarısının değerlendirilmemesi; kronik intestinal anjina şikayetlerinin birden fazla başvuruda görmezden gelinmesi; savunmayı zor durumda bırakmaktadır.

Türk Hukukunda Değerlendirme Çerçevesi

Yargıtay, akut mezenter iskemisi tanı gecikmesi davalarında bilirkişi değerlendirmesinden öncelikle şu soruların yanıtlanmasını beklemektedir: hastanın risk faktörleri (atriyal fibrilasyon, ateroskleroz, düşük kardiyak debi) göz önüne alındığında vasküler etiyolojinin ayırıcı tanıda yer alıp almadığı, klinik şüphe varlığında BT anjiyografinin zamanında talep edilip edilmediği, kronik semptomların önceki başvurularda uygun biçimde değerlendirilip değerlendirilmediği.

Yüksek yargıda, mezenter iskemisine özgü zaman-mortalite ilişkisinin hukuki nedensellik bağı açısından taşıdığı ağırlık belirleyici rol oynamaktadır: tanı 6 saat içinde konulsaydı kurtarılabilecek miydi sorusu, bilirkişi sürecinin merkezinde yer almaktadır. Aydınlatılmış onam açısından ise özellikle kronik mezenter iskemisi olgularında endovasküler veya cerrahi revaskularizasyon seçeneklerinin, tedavisiz kalmanın riskleri ve beklenen seyrin hastaya açıkça bildirilmesi ve belgelenmesi beklenmektedir.

Sonuç

Ne şiddetli karın ağrısının her olgusunun mezenter iskemisini işaret ettiği ileri sürülebilir ne de risk faktörü taşıyan hastada bu tanının akla getirilmemesi hukuki açıdan savunulabilir. Hukuki değerlendirme; vasküler risk faktörlerinin klinik değerlendirmeye dahil edilip edilmediğine, "fizik muayeneyle orantısız ağrı" gibi klinik uyarıların gözetilip gözetilmediğine, BT anjiyografinin gecikmeksizin talep edilip edilmediğine ve kronik semptomların önceki başvurularda belgelenip belgelenmediğine dayanmaktadır.

Hanyaloğlu Acar Hukuk Bürosu, iskemik bağırsak ve akut mezenter iskemisi tanı gecikmesi davalarında avukatlık ve hukuki danışmanlık sunmakta; adli tıp bilirkişiliği, tıbbi belge analizi ve yargısal süreç yönetimi alanlarında destek sağlamaktadır.

 

İLGİLİ MAKALELER

Peritonit Tanı Gecikmesi

Sepsis Tanı ve Tedavi Gecikmesi

Volvulus Tanı ve Tedavi Gecikmesi

​