Page Title

Volvulus, bağırsağın kendi ekseni etrafında dönmesiyle oluşan, kan dolaşımını kesen ve hızla bağırsak iskemisine (doku ölümüne) ilerleyebilen akut bir cerrahi acildir. Sigmoid kolon ve çekal (kör bağırsak) volvulus en sık görülen formlar olmakla birlikte yenidoğan ve bebeklerde midgut (orta bağırsak) volvulusu hayatı tehdit eden bir tablodur. Çekal volvulus olgularında görüntüleme bulguları retrospektif değerlendirmede vakaların %90'ında mevcut olmasına karşın, bu bulguların klinisyenler tarafından tanı anında yalnızca %53'ünde fark edilebildiği saptanmıştır; tedavinin geciktiği olgularda mortalite %30-40'a ulaşmaktadır. Tanı gecikmesinin klasik senaryosu, volvulusun gastroenterit ya da basit konstipasyon olarak değerlendirilmesi ve uygun görüntülemenin talep edilmemesidir. Hanyaloğlu-Acar Hukuk Bürosu olarak sağlık hukuku deneyimimizle; ülkemizde volvulus tanı ve tedavi gecikmesi davalarının özellikle acil başvuruda bağırsak tıkanıklığının atlanması ve endoskopik girişim sonrasında elektif cerrahi planlanmaması senaryolarında karşımıza çıktığını gözlemlemekteyiz.

Bu davaların hukuki açıdan belirleyici niteliği, gecikmenin doğrudan ve ölçülebilir bir kötüleşmeye —bağırsak gangreni (doku ölümü), perforasyon (delinme) ve peritonit (karın zarı iltihabı) zemini hazırlamasıdır.

Tanı Gecikmesi Nasıl Oluşur?

Volvulus tanı gecikmesinin temel mekanizması, akut karın ağrısı, şişkinlik, bulantı ve kusma gibi semptomların nonspesifik niteliğidir. Acil servise başvuran hastalarda bu tablo gastroenterit, intestinal pasaj bozukluğu veya basit konstipasyon olarak değerlendirilebilmekte; tanısal görüntüleme talebinde bulunulmadan hasta semptomatik tedaviyle gönderilmektedir.

Raporlanan davalarda sigmoid volvulusun iki ayrı başvuruda gastroenterit olarak tanılanıp taburcu edildiği, uygun BT (bilgisayarlı tomografi) veya direk karın grafisinin hiç istenmediği görülmektedir. Bu tabloda hastanın ikinci ya da üçüncü başvurusunda artık bağırsak iskemisi veya perforasyon gelişmiş olmaktadır.

Direk karın grafisinde "at nalı" veya "kahve çekirdeği" görünümü, BT'de ise "whirlpool sign" (girdap işareti) ve "öpüşen gagalar" bulgusu volvulusu güçlü biçimde düşündürmektedir. Bu bulguların radyoloji raporu aracılığıyla saptanmasına karşın ilgili klinisyene iletilmemesi veya iletilen raporun gereği gibi değerlendirilmemesi, tanı ihmali davalarında sıklıkla karşılaşılan ikinci bir senaryodur.

Çocuklarda Midgut Volvulus: Yüksek Riskli Alan

Midgut volvulus, malrotasyon (bağırsak dönüş anomalisi) zemininde gelişen ve bebeklerde akut cerrahi acil oluşturan özel bir formdur. Zamanında tanı ve tedavi (Ladd prosedürü) yapıldığında mortalite %3-9 düzeyine gerilemektedir; ancak tanı gecikmesinde mortalite %23-33'e ulaşmaktadır. Bebekte safralı kusma (yeşil renkte), karın gerginliği ve huzursuzlukla başvuran olgularda volvulusun ayırıcı tanıda yer almaması ve üst gastrointestinal seri veya ultrasonografinin gecikmesi, pediatrik malpraktis davalarının en ağır sonuçlarına yol açan senaryolar arasındadır.

H&A hukuk bürosu olarak deneyimlerimize göre çocuk hastalarda safralı kusmanın "viral gastroenterit" olarak değerlendirilip acil görüntüleme yapılmaksızın taburcu edilmesi, savunma pozisyonunu telafi edilemez biçimde zayıflatan bir ihmal halkası oluşturmaktadır.

Endoskopi Sonrası İzlem ve Elektif Cerrahi İhmali

Sigmoid volvulusun ilk tedavisinde endoskopik detorsiyon (bağırsağın düzeltilmesi) uygulandıktan sonra işlem başarılı olsa dahi kalıcı tedavi sağlanmış sayılmamaktadır. Endoskopik detorsiyonun ardından 3-5 gün içinde elektif cerrahi planlanmaması halinde yeniden torsiyon oranı %40-60'a ulaşmaktadır. Bu nedenle endoskopik girişim sonrasında elektif rezeksiyona (bağırsak ameliyatı) sevkin yapılmaması ya da hastanın yeterince bilgilendirilmemesi, ayrı bir hukuki sorumluluk başlığı oluşturmaktadır.

Hekim Savunmasında Öne Çıkan Argümanlar

Volvulus tanı ve tedavi gecikmesi davalarında savunmanın temel dayanakları şöyle özetlenebilir: başvuru semptomlarının nonspesifik niteliği nedeniyle geniş bir ayırıcı tanı yelpazesinin gözetildiği ve klinik tablo ilerleyene kadar volvulusun tanısal açıdan ön plana çıkmadığı; direk karın grafisinde klasik bulguların silik ya da yoruma açık olduğu; hastanın ilk başvuruda klinik tablosunun cerrahi acil eşiğine ulaşmadığı.

Bununla birlikte karın ağrısı ve bağırsak tıkanıklığı bulgularıyla başvuran ve takip eden saatlerde belirgin kötüleşme gösteren hastada BT talep edilmemesi; radyoloji raporundaki volvulus şüphesine rağmen hareketsiz kalınması; endoskopi başarısı sonrası elektif cerrahiye sevkin yapılmaması; hukuki savunma zeminini sarsabilir.

Türk Hukukunda Değerlendirme Çerçevesi

Yargıtay, volvulus tanı ve tedavi gecikmesi davalarında bilirkişi değerlendirmesinden öncelikle şu soruların yanıtlanmasını beklemektedir: başvuru semptomu ve klinik tablo değerlendirilerek uygun görüntülemenin zamanında talep edilip edilmediği, radyoloji bulgularının klinisyene iletilip iletilmediği ve gerekli girişimin gecikmeksizin başlatılıp başlatılmadığı, endoskopik detorsiyon sonrası elektif cerrahi planının hastaya açıkça bildirilip bildirilmediği ve pediatrik olgularda safralı kusma gibi uyarı sinyallerinin standart protokole göre acil değerlendirilip değerlendirilmediği.

Aydınlatılmış onam yükümlülüğü, endoskopik detorsiyon sonrasında özellikle ağırlık taşımaktadır. Yeniden torsiyon riski, elektif cerrahi seçeneğinin zamanlaması, rezeksiyon sonrası olası komplikasyonlar ve tedavisiz ya da gecikmeli tedavinin sonuçları konusunda hastanın bilgilendirilmesi ve bu bilgilendirmenin kayıt altına alınması beklenmektedir.

Sonuç

Ne volvulusun başlangıç semptomlarının diğer karın patolojileriyle örtüşmesi, tanı gecikmesinin gerekçesi olarak hukuki açıdan kabul edilebilir ne de endoskopik girişim başarısı kalıcı tedavi yerine geçer. Hukuki değerlendirme; uygun görüntülemenin zamanında istenip istenmediğine, radyoloji bulgularının hastanın doktoruna iletilip iletilmediğine, bağırsak iskemisi gelişmeden cerrahi müdahalenin başlatılıp başlatılmadığına ve endoskopi sonrası elektif cerrahi konusunda bilgilendirme yükümlülüğünün yerine getirilip getirilmediğine dayanmaktadır.

Hanyaloğlu Acar Hukuk Bürosu, volvulus tanı ve tedavi gecikmesi davalarında avukatlık ve hukuki danışmanlık sunmakta; adli tıp bilirkişiliği, tıbbi belge analizi ve yargısal süreç yönetimi alanlarında destek sağlamaktadır.