Kardiomiyopati Tanı ve Tedavi Gecikmesi: Tıbbi Uygulama Hatası mı, Tanısal Güçlük mü?

Kardiomiyopati, kalp kasının yapısal ve işlevsel bozukluğuyla seyreden, ilerleme sürecinde kalp yetmezliğine, yaşamı tehdit eden aritmilere ve ani kardiyak ölüme zemin hazırlayan heterojen bir hastalık grubudur. Başlıca formları olan hipertrofik kardiomiyopati (HKM), dilate kardiomiyopati (DKM) ve peripartum kardiomiyopati (doğum sonrası kalp kası hastalığı), semptom benzerliği nedeniyle farklı tanılarla karıştırılabilmektedir. Obstrüktif HKM olgularının incelendiği kapsamlı bir çalışmada hastaların %59,5'inde tanının geciktiği ve doğru tanıya ulaşmadan önce çok miktarda yanlış tanılar konulduğu bildirilmiştir; bu hastaların da %15,7'sinin ise durumuna uygun olmayan tedavi aldığı bildirilmektedir.

Kardiomiyopati tanı ve tedavi gecikmesi kaynaklı malpraktis davalarında yüksek tazminat ve dolayısıyla  uzlaşma tutarları raporlanmaktadır. Hanyaloğlu-Acar Hukuk Bürosu olarak otuz yılı aşkın sağlık hukuku deneyimimizle; ülkemizde kardiyoloji kaynaklı malpraktis davalarının henüz en yüksek hacimli alan olmadığını, ancak kardiomiyopati tanı gecikmesine dayalı başvuruların, özellikle peripartum kardiomiyopati ve HKM olgularında belirgin biçimde artış gösterdiğini gözlemlemekteyiz.

Tanı gecikmesinin hukuki açıdan kritik niteliği, kardiomiyopatinin doğası gereği ilerleyici bir süreç izlemesinden kaynaklanmaktadır: tanıdaki her gecikme, erken evrede başlanabilecek kardiyoprotektif tedavinin fırsatını ortadan kaldırmakta ve geri dönüşü güç sasfhalara götürmektedir.

Tanı Gecikmesi Nasıl Oluşur?

Kardiomiyopati tanı gecikmesi, hastalığın klinik tablosunun oldukça geniş bir semptom yelpazesiyle başvurmasından kaynaklanmaktadır. Nefes darlığı, yorgunluk, çarpıntı ve egzersiz intoleransı gibi bulgular; astım, anksiyete bozukluğu, anemik süreçler veya kondisyon bozukluğu gibi karmaşık olmayan durumlara atfedilmekte, böylece kardiyak değerlendirme geciktirilmektedir.

HKM'de sol ventrikül çıkım yolu obstrüksiyonu bulguları başlangıçta EKG'de nonspesifik değişiklikler olarak karşımıza çıkabilmekte ve deneyimsiz gözden aort stenozu, koroner arter hastalığı veya sporcu kalbi gibi tablolarla karıştırılmaktadır. Ekokardiyografinin talep edilmemesi ya da çekilen ekokardiyografi sonucunun hastaya iletilmemesi, başlıca ihmal senaryolarından birini oluşturmaktadır.  Takip ettiğimiz bir davada kardiyolog, anormal ekokardiyografi sonucunu hastasına bildirmemesi nedeniyle  tazminata hükmedilmiştir; adli tıp bilirkişisi, zamanında başlanacak tedavinin hastanın hayatını kurtarabileceği kanaatine varmıştır.

DKM'de ise heterojen etiyoloji ve sınıflandırmanın sürekli yeniden değerlendirilmesi tanı sürecini güçleştirmektedir. Genç hastalarda ve çocuklarda DKM; tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonu veya pnömoni olarak yorumlanabilmekte, altta yatan kardiyak patoloji uzun süre gözden kaçabilmektedir.

Peripartum kardiomiyopati, özel bir risk grubu oluşturmaktadır. Gebeliğin son döneminde veya doğumdan sonraki ilk beş ayda başvuran genç kadınlarda nefes darlığı ve yorgunluk gibi belirtiler, normal postpartum uyum süreci olarak değerlendirilebilmekte; ekokardiyografi talep edilmemekte ve tanı kritik biçimde gecikmektedir.

Tedavi Gecikmesinde Hukuki Riskler

Kardiomiyopati davalarında tanı gecikmesinin yanı sıra tedavi gecikmesi de önemli bir hukuki risk kaynağıdır. Doğru tanı konulmasına rağmen kanıta dayalı tıp rehberlerinin öngördüğü tedavinin başlatılmaması veya geciktirilmesi ayrı bir ihmal başlığı oluşturmaktadır: beta-bloker ve ACE inhibitörü tedavisinin zamanında başlanmaması, ani kardiyak ölüm riski yüksek HKM olgularında implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (IKD) tartışmasının yapılmaması, semptomatik obstrüktif HKM'de septal redüksiyon prosedürlerinin (miyektomi veya alkol ablasyonu) gereç oluşturulmasına rağmen geciktirilmesi hukuki değerlendirme kapsamına girmektedir.

H&A hukuk bürosu olarak deneyimlerimize göre özellikle IKD endikasyonu bulunan yüksek riskli HKM hastalarında bu tartışmanın tıbbi kayıtlara geçirilmemesi, hekim savunmasını önemli ölçüde zayıflatan bir boşluk oluşturmaktadır.

Hekim Savunmasında Öne Çıkan Argümanlar

Kardiomiyopati tanı ve tedavi gecikmesi davalarında hekim savunmasının temel dayanakları şöyle özetlenebilir: semptomların başvuru anında nonspesifik nitelikte olduğu ve ayırıcı tanıda birden fazla olasılığın makul biçimde değerlendirildiği; EKG bulgularının normal sınırlarda kaldığı veya nonspesifik değişiklikler içerdiği; hastalığın doğası gereği sinsi seyrettiği ve standardize edilmiş tarama protokolünün bulunmadığı.

Ancak nefes darlığı ve çarpıntı gibi kardiyak kaynaklı olabilecek semptomlarla başvuran hastada ekokardiyografi talep edilmemesi, ekokardiyografi bulgularının hastaya iletilmemesi veya aile öyküsü pozitif genç hastanın kardiyoloji konsültasyonuna yönlendirilmemesi; savunma zeminini zayıflatan temel argümanları oluşturmaktadır.

Türk Hukukunda Değerlendirme Çerçevesi

Yargıtay, kardiomiyopati davalarında bilirkişi raporlarından standart bakıma uygunluğun net biçimde ortaya konulmasını aramaktadır. Tanı ve tedavi sürecinin her adımında tecrübeli bir uzman kardiyolog standardının esas alındığı değerlendirmelerde; semptomlara göre ekokardiyografi talebi, aile öyküsü sorgulaması ve genetik danışmanlık yönlendirmesi, kardiyak MR görüntüleme endikasyonunun değerlendirilmesi ve ani kardiyak ölüm riski hesabının belgelenmesi beklentilerin temel unsurlarıdır.

Aydınlatılmış onam yükümlülüğü kardiomiyopatide özellikle ağırlık taşımaktadır. Sporcu faaliyeti kısıtlaması, ani kardiyak ölüm riski, IKD implantasyonu ve septal redüksiyon prosedürlerinin riskleri, yararları ve alternatifleri; hastalık ilerlemesi halinde beklenen seyir ile tedavisiz kalmanın sonuçları hakkında hastanın kapsamlı biçimde bilgilendirilmesi ve bu bilgilendirmenin belgelenmesi beklenmektedir. Genetik geçişlilik potansiyeli taşıyan HKM olgularında birinci derece akrabaların tarama programına alınması konusundaki bilgilendirme de onam sürecinin ayrılmaz parçasıdır.

Sonuç

Ne her kardiomiyopati semptomunun değerlendirmesinde gözden kaçma otomatik olarak tıbbi uygulama hatası oluşturur ne de hastalığın sinsi seyri hekimi her türlü sorumluluktan muaf kılar. Hukuki değerlendirme; başvuru semptomlarına orantılı kardiyak araştırmanın yapılıp yapılmadığına, ekokardiyografi bulgularının zamanında ve doğru biçimde iletilip iletilmediğine, yüksek riskli hasta profillerinde rehber önerilerinin uygulanıp uygulanmadığına ve aydınlatılmış onam yükümlülüğünün eksiksiz yerine getirilip getirilmediğine dayanmaktadır.

İLGİLİ MAKALELER

Miyokard Enfarktüsü Tanı Gecikmesi

İdiyopatik Kardiomiyopati Tanı Kriterleri
Akciger Embolisi Tanı/Tedavi Gecikmesi

Hanyaloğlu Acar Hukuk Bürosu, kardiomiyopati tanı ve tedavi gecikmesi davalarında avukatlık ve hukuki danışmanlık sunmakta; adli tıp bilirkişiliği, tıbbi belge analizi ve yargısal süreç yönetimi alanlarında yasal destek sağlamaktadır.