Obezite Cerrahisi sonrasında malpraktis iddiası ile açılan davada verilen bir kararı inceleyeceğiz.
Genel Bakış:
Obezite günümüzde toplumlar için giderek büyüyen bir sorun haline gelmiştir. Obezite cerrahisi, kilo verme yöntemlerine rağmen başarılı olamayan ve sağlık sorunları yaşayan bireyler için önerilmektedir. Yıl içinde uygulanan obezite cerrahisi sayıları hakkında net bir rakam vermek uygun olmakla birlikte, TBMM Dilekçe Alt Komisyonu’nun “Obezite ile Mücadele Yöntemleri ve Cerrahi Uygulamadaki Malpraktis iddiaların Araştırılması“ konulu 24 Haziran 2020 tarihli toplantı tutanaklarında; “SGK verilerine göre 2018 yılında 12.370 kişiye , 2019 yılında 12.681 kişiye obezite cerrahisi uygulandığı, ancak bu rakamlara özel hastane verilerinin dahil olmadığı toplam sayının çok daha fazla olduğunun tahmin edildiğinden” bahsedilmektedir. Aynı tutanaklarda;“bariatrik cerrahi (obezite cerrahisi) sonrası ölüm oranlarına (mortalite) ilişkin istatistiklerin; dünya genelinde her 1000 operasyondan yaklaşık 2,5'inde meydana gelirken, Türkiye'de bu oran her 1000 operasyondan 1'inin altında olduğu” belirtilmektedir. Bu durumda ülkemizde uygulanan obezite cerrahisi uygulamalarının başarılı olduğunu söylemek mümkün olmakla birlikte, operasyon sayısında artış olması buna paralel olarak müdahaleler sonucu ortaya çıkan olumsuz durumlar yargıya yansıdığı görülmektedir.
Yazılarımızda obezite cerrahisi sonrasında malpraktis iddiası ile açılan davalarda verilen kararları zaman zaman inceleyerek katkı sunmaya çalışacağız.
Karar İncelemesi:
İnceleyeceğimiz karar Danıştay 10. Dairesi’nin Esas No: 2019/5545, Karar No: 2022/4873 nolu 31.10.2022 tarihli kararıdır.
Dava Konusu:
Davacı, annesinin bir Eğitim Araştırma Hastanesinde tüp mide ameliyatı olduğunu ve ameliyatta gelişen perforasyonun (delinme) geç fark edildiğini, gerekli ve yeterli tıbbi müdahalelerde bulunulmadığı için annesinin vefat ettiğini iddia ederek Sağlık Bakanlığı aleyhine açtığı maddi, manevi tazminat davasıdır. Kısacası, obezite cerrahisi sonrası komplikasyonun doğru yönetilmediği iddiası ile açılan tıbbi malpraktis davasıdır.
Obezite cerrahisinde tıbbı kötü uygulama iddiası ile açılan tazminat davasına verilen kararı ve yüksek mahkeme kararını incelemeden önce vakaya ilişkin hukuksal süreci özetlemek kararı doğru değerlendirmek açısından önemli olacaktır.
Hukuki Süreçler:
1- Savcılık Soruşturması ve Ceza Davası Aşaması
Hasta yakınları, tüp mide ameliyatı sırasında yaşanan "mide delinmesinin" geç fark edildiği ve zamanında müdahale edilmemesi nedeniyle annelerinin ölümüne sebebiyet verildiği iddiasıyla ameliyatı ve sonraki takipleri yapan genel cerrahi uzmanları hakkında savcılığa suç duyurusunda bulunulmuştur.
- Soruşturma İzni
Kamuda görevli doktorlar hakkında savcılık soruşturması yapılabilmesi için “soruşturma izni” alınması gerektiğinden bun yönelik ön inceleme başlatılmıştır. Ön inceleme sırasında düzenlenen bilirkişi raporunda; "hastanın cerrahi girişime sekonder gelişen mide perforasyonu ve ortaya çıkan septik tablo nedeniyle kaybedildiği, bu durumun ameliyat sonrasında görülebilen komplikasyonlar arasında olmasına rağmen, bu komplikasyonun yönetiminde yeterince dikkatli davranılmadığı ve zamanında gerekli müdahalelerde bulunulmadığı, temel sorunun komplikasyon gelişmesi olmayıp ortaya çıkan komplikasyonun zamanında anlaşılıp gerekli önlemlerin ameliyat dahil alınmamış olduğu, hastanın takibinde, erken komplikasyonun teşhisinde ve yönetiminde gecikme olduğu" yönünde kanaat belirtilmiş ve doktorlar hakkında soruşturma izni verilmiştir.
- Savcılık İddianamesi
Cumhuriyet Başsavcılığınca yürütülen soruşturmada Adli Tıp Kurumundan (ATK) rapor alınmıştır. Raporda; "kişinin ölümünün laparoskopik sleeve gastrektomi operasyonu ve gelişen komplikasyonları sonucu meydana gelmiş olduğu, kişinin muayenesinin yapıldığı, gerekli tetkiklerinin ve konsültasyonlarının yapıldığı, ameliyat endikasyonunun uygun olduğu, ameliyatın uygun şekilde yapıldığı, ameliyat sonrası takiplerinin uygun yapıldığı, ameliyat sonrası ortaya çıkan perforasyonun ameliyatın bir komplikasyonu olduğu, tanısının konularak uygun cerrahi ve medikal tedavisinin yapıldığı, yapılan işlemlerin tıp kurallarına uygun olduğu cihetle; kişinin muayenesine, ameliyatına, takip ve tedavisine katılan hekimlere ve yardımcı sağlık personeline kusur atfedilemeyeceği" belirtilmiştir. Ancak ön inceleme aşamasında alınan kusur raporu göz önünde bulundurularak Cumhuriyet Savcılığı tarafından doktor hakkında TCK 257 gereği “görevi kötüye kullanma” suçundan kamu davası açılmıştır.
- Ceza Mahkemesi Kararı
Asliye Ceza Mahkemesince görevi kötüye kullanma suçu nedeniyle yapılan yargılamada , tıbbi kusur yönünden incelenmek üzere yüksek dosya Sağlık Şurası’na (YSŞ) gönderilmiştir. YSŞ tarafından oluşturulan raporda; ”doktorun kusurunun bulunmadığı ve görevini kötüye kullanmadığı" belirtilmiştir. Yargılama sonunda ceza mahkemesi; “ATK ve YSŞ na ait bu iki raporun, ön inceleme sırasında doktorun aleyhine olan ve tek bilirkişi tarafından hazırlanmış rapora üstün tutulduğu” gerekçesiyle doktor hakkında beraat kararı verilmiş ve karar kesinleşmiştir.
2. Malpraktis Tazminat Davası Aşaması
Hasta yakınları ayrıca Sağlık Bakanlığı aleyhine malpraktis sebebiyle tazminat davası açmıştır. Yargılama sırasında incelenmek üzere tüm hasta kayıtları ilgili kamu hastanesinden celp edilmiştir.
Yargılama sırasında toplanan hasta kayıtlarında;
✓ Davacının annesinin tüp mide ameliyatı olduğu,
✓ Takipleri devam ederken ameliyat sonrası 3. günde CRP değerinin yüksek bulunması üzerine grafi çekildiği, çekilen grafide kaçak izlenmediğine yönelik yorum yapıldığı,
✓ Postoperatif 4. günde çekilen USG'de serbest sıvı tespit edilmesi üzerine durumunun bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilmesinin önerildiği,
✓ Postoperatif 5. gün saat 14.00'da çekilen bilgisayarlı tomografide ise sol hemitoraksta en derin yerinde 3 cm plevral sıvı, konsolide parankim dokusu ve bilateral atelektazik band formasyonları ile mide distal seviyeden başlayıp karaciğer komşuluğuna ve diyafragmatik alana uzanan oral kontrast maddenin batına geçtiği, pelvik bölgede derinliği 3 cm ulaşan serbest sıvı izlendiğinin rapor edildiği,
✓ Postoperatif 6. gün saat 19.00'da kaçak şüphesiyle operasyona alındığı (kaçak olduğu raporlandıktan 29 saat sonra), operasyonda antrumda (midenin bir bölümü) kuş gözü büyüklüğünde perforasyon tespit edildiği,
✓ Aynı gün saat 22.00'da gelişen bradikardi ve kardiyak arrest nedeniyle yapılan resüsitasyona cevap vermeyerek hayatını kaybettiği görülmektedir.
- İdare Mahkemesi ve İstinaf Mahkemesi Kararı:
Dosyada savcılık soruşturması sırasında Adli Tıp Kurumu tarafından düzenlenmiş olan bilirkişi rapor dikkate alınarak davanın reddine karar verilmiştir.
Davacı taraf karara itiraz etmiş ancak Bölge İdare Mahkemesi itirazı yerinde bulmayarak reddetmiştir.
- Danıştay Kararı:
Davacı tarafın temyiz istemi üzerin dosya Danıştay 10.Dairesi tarafından incelenmiştir. Temyiz incelemesi neticesinde Danıştay verilen kararı bozmuştur.
Bozma Kararı Gerekçeleri:
Danıştay'ın bozma kararı gerekçelerini şu şekilde özetleyebiliriz:
Ön inceleme Sırasındaki Kusur Raporda Yer Alan Hususular:
Dava konusu olaya ilişkin olarak ön inceleme aşamasında hazırlanan bilirkişi raporunda; “hastanın klinik takipleri incelendiğinde, 3. gün itibariyle kaçak belirtileri (febril ve subfebril ateş, taşikardi, nötrofili) gözlemlenmeye başlanmıştır. 4. gün gerçekleştirilen abdominal ultrasonda, dalak bölgesinde ve sol parakolik alanda serbest sıvı tespit edilmiştir. Ancak bu bulgulara rağmen hastanın tedavisine sadece antibiyotik eklenmiş, başka bir müdahalede bulunulmamıştır. Hastanın solunum sıkıntısı yaşaması üzerine nazal oksijen ve bronkodilatör tedavisi başlatılmış, fakat hastanın durumunda herhangi bir iyileşme gözlemlenmemiştir.
Bu aşamada, literatüre uygun olarak abdominal bilgisayarlı tomografi çekilmesi gerekirken, sadece düz röntgen çekilmiştir. Röntgende herhangi bir anormallik tespit edilmeyince hastaya oral beslenme başlatılmıştır. Ancak, hastanın genel durumu bozulmaya devam etmiş ve 5. gün bilgisayarlı tomografi çekilmiştir. Bu tomografide kaçak tespit edilmiştir. Bu raporun ardından, 29 saat geçtikten sonra hstanın 6. gün operasyona alındığı görülmüştür. Hastanın kayıtlarına bakıldığında, operasyon öncesinde ciddi solunum problemleri, hipokalsemi, hipoalbuminemi ve hipoksi yaşadığı belirlenmiştir. Bu durum, kaçağa bağlı olarak gelişen septik tablo ve yetişkinlerde görülen solunum sıkıntısıyla açıklanabilir. Yoğun bakımda yapılan takiplerde, hastanın derin hipoksi ve asidoz yaşadığı, sonrasında bradikardi geliştiği ve sonuç olarak kalp durması yaşadığı tespit edilmiştir. Otopsi sonuçları, hastanın kaçağa bağlı sepsis ve buna bağlı solunum sıkıntısı nedeniyle hayatını kaybettiğini desteklemektedir. Sonuç olarak; hastanın mide ameliyatı sonrası gelişen mide perforasyonu ve septik tablo nedeniyle hayatını kaybettiği, bu durumun ameliyat sonrası komplikasyonlar arasında olduğu, ancak komplikasyonun yönetiminde yeterli özenin gösterilmediği, gerekli müdahalelerin zamanında yapılmadığı ve bu nedenle hastanın takibinde, komplikasyonun teşhis ve yönetiminde gecikme yaşandığı değerlendirilmiştir.”
Adli Tıp Kurumu Raporunda Aydınlatılmayan Konular:
Hükme esas alınan Adli Tıp Kurumu raporunda;
a. Postoperatif 3. günden itibaren kaçağı düşündürecek klinik tablonun gelişmeye başlayıp başlamadığı,
b. Kaçağı düşündürecek klinik tablo gelişmeye başlamışsa, komplikasyon yönetiminde yeterince dikkatli davranılıp davranılmadığı, zamanında gerekli müdahalelerde bulunulup bulunulmadığı,
c. Aynı gün çekilen grafide kaçak izlenmediği belirtilmiş olduğundan, çekilen bu grafinin şikayetlere ve klinik tabloya yönelik teşhis koymaya yeterli bir tetkik olup olmadığı,
d. Şikayetlere ve klinik tabloya göre teşhis koymaya yeterli bir görüntüleme yöntemi değilse, böyle bir grafi çekilmiş olmasının komplikasyon yönetimi açısından kusurlu bir tıbbi uygulama olup olmadığı,
e. Zamanında gerekli tetkikin yapılmamış olması nedeniyle komplikasyon yönetiminde gecikme yaşanıp yaşanmadığı, bir gecikme mevcutsa bu durumun zararlı sonucun ortaya çıkmasındaki etkisinin ne olduğu,
f. Ön inceleme sırasında düzenlenen bilirkişi raporunda postoperatif 4. gün oral opaklı düz grafi çekilmesinin uygun olmadığı belirtildiğinden, anılan bu görüntüleme yönteminin şikayetlere ve klinik tabloya yönelik teşhis koymaya yeterli bir tetkik olup olmadığı,
g. Postoperatif 4. gün çekilen USG'de serbest sıvı tespit edilmesi üzerine durumun bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilmesinin önerildiği görüldüğünden, bilgisayarlı tomografinin postoperatif 5. gün çekilmiş olmasının komplikasyon yönetimi açısından kusurlu bir tıbbi uygulama olup olmadığı,
h. Postoperatif 5. gün çekilen bilgisayarlı tomografide kaçak olduğu raporlandığından, yapılan bu görüntülemenin üzerinden 29 saat gibi uzunca bir süre geçtikten sonra, ancak postoperatif 6. günde kaçak şüphesiyle ameliyat yapılmasının komplikasyon yönetimi açısından kusurlu bir tıbbi uygulama olup olmadığı,
i. Zamanında gerekli müdahale (kaçak şüphesiyle ameliyat) yapılmamış olması nedeniyle komplikasyon yönetiminde gecikme yaşanıp yaşanmadığı, bir gecikme mevcutsa bu durumun zararlı sonucun ortaya çıkmasındaki etkisinin ne olduğu” şeklideki soruların yanıtlarının Adli Tıp Kurumu raporunda yer almadığı ve eksik inceleme ile karar verildiği belirtilmiştir.
Bu itibarla Danıştay, Adli Tıp Kurumunun ilgili üst kurulundan veya üniversitelerin (yargılama ili dışında)Tıp fakültelerinin bünyesinde kurulmuş olan adli tıp anabilim dalı başkanlıkları tarafından oluşturulacak bir kuruldan, yukarıda belirtilmiş olan tüm iddia ve itirazlarını karşılayacak şekilde yeni bir bilirkişi raporu alınmasına hükmederek bozma kararı vermiştir.
Sonuç olarak;
Tıbbi komplikasyon; bir hastalığın tedavisi sırasında veya sonrasında beklenmedik bir şekilde ortaya çıkan ve hastanın genel sağlık durumunu olumsuz etkileyen bir durumu ifade eder. Bu bir hastalığın doğal seyrinden farklı olarak, tedaviye veya cerrahi müdahaleye bağlı olarak gelişen bir sorundur. Hekim operasyon sırasında güncel tıp kurallarına uygun çerçevede elinden gelen her şeyi yapmış olmasına rağmen kimi zaman istenmeyen sonuçların önüne geçemez.
Operasyon sırasında yaşanan komplikasyonlar nedeniyle açılan malpraktis davalarına ilişkin tüm karar incelemelerimizde belirttiğimiz gibi; komplikasyon hekime sorumluluk yüklemez.
Ancak zamanında müdahale edilmeyen komplikasyonlar malpraktise dönüşür ve hekime sorumluluk yükler. Tıbbi müdahale sırasında veya sonrasında bir komplikasyon gelişmesi halinde önemli olan hekimin duruşu ve alınması gereken önlemleri zamanında almasıdır.
Hastanın ve hasta yakınlarının doğru ve zamanında bilgilendirmesi de komplikasyon yönetimi için olduğu kadar ileride ortaya çıkabilecek ihtilafların çözümde önemlidir.
İncelediğimiz Danıştay kararında da görüleceği gibi malpraktis davalarında en önemli rol bilirkişilerdedir. Malpraktis komplikasyon ayrımı yapacak olan tıbbi bilirkişilik müessesesidir ve olayın aydınlanması için tüm sorulara yanıt verebilecek rapor düzenlenmelidir. Aksi halde yıllar sonra verilen bozma kararları hem hekim hem de hasta açısından adaletin gecikmesine yol açmaktadır.
Arb. Av. Ayşe Gül Hanyaloğlu
HANYALOĞLU-ACAR HUKUK BÜROSU