Prematüre Retinopatisi (ROP) Davalarında Sorumluluğun Dağılımı

Prematüre retinopatisi nedeniyle açılan davalar, göz hekimliği uyuşmazlıkları içinde ayrı bir grup oluşturur. Bunun üç nedeni vardır: zarar tipik olarak iki taraflı ve kalıcı görme kaybıdır; sorumluluk yenidoğan hekimi, göz hekimi ve sağlık kuruluşu arasında paylaşılır; tartışma büyük ölçüde tarama zamanlaması ve muayene aralıkları gibi ölçülebilir zaman ölçütleri üzerinde yürür. Bu yazı, ROP dosyalarında sorumluluğun hangi eksenlerde kurulduğunu ve savunmanın hangi belgelere dayandığını ele almaktadır.

1. Tarama eşiği: kılavuz dışı kalan riskli bebek

ROP taramasının doğum haftası ve doğum ağırlığı eşiklerine bağlı olduğu bilinmektedir. Ancak uygulamada belirleyici soru, bebeğin eşiğin içinde olup olmadığı değil; eşiğin dışında kalsa dahi ek risk faktörleri nedeniyle riskli grup sayılıp sayılmayacağıdır. Solunum sıkıntısı öyküsü, mekanik ventilasyon, surfaktan uygulaması ve uzun süreli oksijen desteği bulunan bebeklerde, doğum haftası ve ağırlığı kılavuz eşiğinin dışında olsa bile göz muayenesinin önerilmemesi tıp kurallarına aykırı bulunabilmektedir.

Bu noktada dikkat çekici bir gerilim vardır. Aynı olguda üniversite öğretim üyelerinden oluşan heyet, bebeğin kılavuz kriterlerine göre tarama grubuna girmediğini ve hekime hata atfedilemeyeceğini belirtirken; adli tıp kurulu, kardiyopulmoner destek öyküsü nedeniyle riskli grup sayılması gerektiği sonucuna varmıştır. Mahkeme çelişkiyi adli tıp raporu yönünde çözmüştür. Savunma açısından çıkarım şudur: kılavuz uygunluğu tek başına yeterli bir dayanak değildir; bebeğin klinik seyri ayrıca değerlendirilmelidir.

2. İlerleyici bulgu ve acil sevk yükümlülüğü

Taramanın yapılmış olması da tek başına savunma oluşturmaz. Dosyaların ikinci ana ekseni, tarama sırasında saptanan bulgunun doğru yorumlanıp yorumlanmadığıdır. Plus hastalığın tipik bulgusu olan retinal vasküler tortuosite artışının saptandığı hâlde üst merkeze ivedilikle sevk yapılmaması, uygulamada tıbbi hata olarak nitelenmektedir. Bu tür dosyalarda hekimin yükümlülüğü, hastanın durumunu zamanında saptamak ve tereddüt hâlinde en emin yolu seçmek biçiminde formüle edilmektedir.

Pratik sonuç, muayene bulgusunun kaydedilme biçimine ilişkindir. Bulgunun kaydedilmiş olması savunmayı güçlendirmez; bulguya karşı ne yapıldığının, hangi aralıkla kontrol planlandığının ve sevk kararının hangi ölçüte göre verilmediğinin kayıtta yer alması gerekir.

3. Sorumluluğun hekimler arasında dağılımı

ROP dosyalarında yenidoğan hekimi ile göz hekiminin sorumluluğu birlikte tartışılır, ancak sonuç her dosyada aynı yönde çıkmaz. İncelediğimiz dosyalarda, birinde tarama hiç önerilmediği için yenidoğan tarafındaki hekim ve kuruluş sorumlu tutulmuş, göz hekimi yönünden dava reddedilmiş; diğerinde tarama yapıldığı hâlde ilerleyici bulguya rağmen sevk edilmediği için göz hekimi ve kuruluş sorumlu tutulmuş, yenidoğan hekimi yönünden dava reddedilmiştir.

Bu iki sonuç birbiriyle çelişmez; farklı olan, kusurun zincirin hangi halkasında bulunduğudur. Savunmanın ilk adımı bu nedenle kusur iddiasının hangi halkaya yöneldiğini ayrıştırmak, konsültasyon istemlerinin ve yanıtlarının zaman kaydını çıkarmaktır. Sağlık kuruluşu bakımından ise sorumluluk, hem adam çalıştıran sıfatından hem de hastane bakımı ediminden doğar; bu edim, sözleşmede açıkça kararlaştırılmasa dahi dürüstlük ilkesinin zorunlu kıldığı tedbirleri kapsar.

4. "Sonuç değişmezdi" savunması ve nedensellik

ROP dosyalarında en sık başvurulan savunmalardan biri, gereken müdahale zamanında yapılmış olsaydı dahi sonucun değişmeyeceğidir. Bu savunma uygulamada kabul görmektedir: hastalığın ilgili hekime başvuru anında geri dönüşü olmayan evreye ulaştığı ortaya konulabiliyorsa, yetersiz muayene saptansa dahi sorumluluk doğmayabilmektedir.

Savunmanın sınırı da buradadır. Aynı ölçüt, zincirin daha erken halkasında bulunan hekim bakımından ters yönde işler: zamanında muayene yapılsaydı körlük olasılığının belirgin biçimde azalacağı ortaya konulduğunda sorumluluk kurulur. Dolayısıyla bu savunma, dosyanın tümü için değil, ilgili hekimin müdahale anı için kurulmalıdır.

5. Kusur oranı ve hâkimin takdiri

ROP dosyalarında bilirkişi raporları çoğu zaman kusurun sonuca etki derecesini oransal olarak belirtir. Ancak kusur oranının belirlenmesi teknik bir tespit değil, hukuki bir nitelendirmedir; mahkeme bilirkişinin belirttiği oranla bağlı değildir ve takdir yetkisini kullanır. Uygulamada, bilirkişinin belirlediği orandan farklı bir kusur oranı takdir edildiği gibi, oransal indirim hiç uygulanmayarak hesaplanan zararın tamamına hükmedildiği kararlar da bulunmaktadır. Bu ikinci grup kararlar istinaf denetiminde kırılgandır.

6. Zarar kalemlerinin genişliği

ROP dosyalarında zarar, diğer göz dosyalarından yapısal olarak farklıdır. Sürekli iş göremezlik yanında bakıcı gideri, tedavi ve yol giderleri gündeme gelir; anne ve baba kendi adlarına manevi tazminat isteyebilir. Bakım gereksinimi ve maluliyet oranı ayrı bir ihtisas kurulunca belirlenir ve çocuk yaşta belirlenen oranların ileride yeniden değerlendirilmesi öngörülebilir. Bu yapı, dosyanın parasal büyüklüğünü ve yargılama süresini birlikte artırmaktadır; incelediğimiz dosyalarda yargılama süreleri yedi yılı aşmıştır.

7. Bilirkişi çelişkisinin yönetimi

ROP dosyalarının belirgin özelliği, üniversite heyetleri ile adli tıp kurulları arasındaki görüş ayrılığıdır. Çelişkinin giderilmesi talebi karşılanmadan karar verilmesi, adil yargılanma hakkı yönünden tartışma konusu olmakta ve istinaf sebebi oluşturmaktadır. Savunma açısından bu, rapor sürecinin başlangıçta yönetilmesini gerektirir: heyetin uzmanlık bileşimi, sorulan soruların kapsamı ve dosyaya sunulan yenidoğan izlem belgeleri, sonradan yapılacak itirazlardan daha belirleyicidir.

Savunmanın dayandığı belgeler

ROP dosyalarında belirleyici belge grupları şunlardır: yenidoğan yoğun bakım izlem çizelgeleri ve oksijen tedavisi kayıtları; göz konsültasyonu istem ve yanıt kayıtları, istem ile muayene arasındaki süre; her muayenede saptanan zon ve evre bilgisi ile plus bulgusuna ilişkin değerlendirme; kontrol aralığının hangi ölçüte göre belirlendiğine ilişkin not; sevk kararı ve sevkin gerçekleştiği saat; aileye yapılan bilgilendirmenin ve kontrol çağrılarının kaydı.

Konuya ilişkin diğer incelememiz prematüre bebeklerde görme kaybı nedeniyle açılan davalar başlığındadır. Uygulama alanımıza Göz Hastalıkları ve Göz Cerrahisinde Malpraktis Savunması sayfamızdan ulaşabilir; dosyanız için ön değerlendirme talep edebilirsiniz.

Bu yazı genel bilgilendirme amacı taşır; hukuki danışmanlık yerine geçmez.